手术前评估

2011-05-27 09:47本站

                                                                        客座教授/马家驹
前言:
    每年有数百万病人接受不同大小的手术治疗。这些手术中有近20%可能出现不同程度的并发症。其中以心血管和呼吸道系统并发症、感染等最为常见。手术前对病人的准备和评估可以有效的减少手术中和手术后并发症的发生。对病人手术相关和非相关疾病的评估,对其症状的严重程度需要认真的考量,借以提供评估手术危险性的参考和准备。

对患者的常规评估目的:
    所有需要接受手术治疗的患者都必须完成完整的病史和物理检查。对患者的意识状况和心肺功能的评估更为重要。对患者常规使用的药物和补品需要认真了解,因为部分药物(尤其中草药)对手术中凝血功能有显著的影响。另外,基于手术的大小,手术者应该对手术患者进一步进行心电图、常规血液和必要的影像检查和评估。一般来说,无明显系统疾病症状、年龄在四十岁以下的手术患者,其发生手术中并发症的可能性是非常低的。
    对手术患者进行手术、镇痛、麻醉和围手术期可能发生并发症的告知、教育和沟通是手术者和麻醉者非常必要的工作。借以降低患者紧张的情绪,并获取手术同意书和患者的了解和信任。


对既有相关和非相关疾病的评估:
    (一)心血管疾病:
    高血压:在重度高血压(指收缩压高于200mmHg或舒张压高于110mmHg)的情况下,围手术期间发生心血管类并发症的风险较大。重度高血压患者在接受手术前,应该先控制好血压,再进行手术。长期服用高血压药应持续服用到手术当日,并不受限制于手术天禁食的范围之内。
    心律不齐:心律不齐常与潜在的心脏结构与心律传导病变合并发生,其中以右冠状动脉疾病及左心室功能异常最为常见。有必要时,可以先行置放心律起搏器,以防围手术期间发生致命性的并发症。
    冠状动脉疾病:对进行冠状动脉搭桥手术的患者,手术者和麻醉者对患者的情况要进行交流,对冠状动脉照影、心肺功能和围手术可能发生的并发症风险度做详细的评估。对进行非心脏手术的患者,手术者和麻醉者需要对患者冠状动脉疾病的严重度进行评估。手术前是否考虑先执行冠状动脉支架置放或内科治疗,唯以符合其适应症,且手术可以延后为前提。
    充血性心力衰竭:手术前对患者左右心室功能的评估极为重要。充血性心力衰竭若未能代偿,中心静脉压会上升,可听见第三心音,身体检查时可能出现肺水肿的表现,这些现象,会使患者围手术期间发生心肺并发症的危险性显著提高。
    心脏瓣膜疾病:心跳、血压的改变和交感神经的活动对血液动力学有一定的影响,对心脏瓣膜病变症状严重的患者在围手术期影响更大,其心脏并发症的危险性也显著增加。对进行心脏瓣膜置换手术的患者,手术前对患者心功能的评估(诸如经胸或经食道超声心动图)和心脏瓣膜置换手术后可能产生的不良代偿要有所认识和准备。
    (二)呼吸系统疾病:
    手术前对呼吸系统疾病的评估,主要症状为呼吸困难。急性呼吸困难的患者,在无生命危险的情况下,手术可延后,选用合适的治疗,再行评估。
    慢性呼吸困难最常见有:慢性阻塞性肺疾病、哮喘、充血性心衰竭、缺血性心脏疾病、原发性纤维化肺疾病等。对FEV1小于500毫升,或动脉血气二氧化碳分压高于45mmHg的患者,围手术期间并发症的可能性增加。使用气管扩张剂、短期使用皮质类固醇、抗生素等内科治疗,可以改善肺功能,并减低发生呼吸系统并发症的危险。其他如肥胖、吸烟等,都是发生呼吸系统并发症的主要原因。手术前针对肺功能选用合适的药物治疗,停止吸烟至少三周和使用呼吸训练辅助器加强深呼吸训练等,可降低并发症的发生。
    (三)肝脏疾病:
    肝硬化:肝硬化患者肝功能异常的严重程度与手术结果息息相关。其死亡率可高达50%。肝硬化造成肝功能严重异常的患者应避免手术,采用保守治疗。
    急性病毒性或酒精性肝炎:迹象显示,急性病毒性或酒精性肝炎患者围手术期发生严重并发症(如肝衰竭)甚至死亡的风险较高。可延后手术应等到急性期过后再进行手术。
    (四)血液疾病:
    贫血:手术前对贫血的评估极为重要。因为某些形态的贫血可能影响围手术期间的处置。手术前贫血的严重性和并发症及死亡率成正比。除手术前输血外,对患者健康状况、手术的种类、预期的失血程度,应该加以考虑。
    出血性疾病:如果怀疑患者有异常出血的病史或家族史,手术前应该完整评估凝血功能。其中包括凝血酶原时间(PT)、部分凝血酶原时间(APTT)、血小板及出血时间等。
    (五)内分泌疾病:
    糖尿病:近年来资料显示高血糖与手术后感染并发症的发生有密切的关系。糖尿病患者围手术期间血糖浓度的维持对预防或降低手术后感染的并发症极为重要。糖尿病患者手术前血糖浓度应该以不超过200mg/dl为标准。超过这标准,在手术可以延迟的情况下,应该延后,并对血糖加以控制再进行手术。糖尿病患者围手术期间需要频繁对血糖监测评估,以防围手术期间血糖不正常导致并发症的可能发生。
    甲状腺功能不足:重度甲状腺功能不足患者可能发生围手术期间低血压。这类病患的常规择期手术应延后到甲状腺素补充治疗完成后进行。
    肾上腺皮质功能不足:原发性或续发性肾上腺皮质功能不足,围手术期间可能发生低血压的症状。围手术期间应给于患者类固醇皮质素的补充。
    (六)肾脏疾病:
    对慢性肾衰竭患者,手术前24小时内应接受透析治疗。手术前应测定血清电解质是否正常,特别是血清钾的浓度。手术中对患者输液、补液要注意,应维持足够的血管内容积。过量的输液可能造成充血性心功能衰竭及肺水肿等严重并发症。

结论:
    手术前对患者的评估是否完善,对手术的成功和安全有绝对密切的关系。所以对于困难手术和病情症状严重患者的评估更为重要。手术前不同专科各自的手术前评估需要有程序的进行专科之间交流,并进行会诊讨论。手术前会诊的意义,在于评估患者既有疾病的严重程度和稳定程度,以供评估手术危险性的参考,借以寻求减少围手术期间并发症和意外的发生。
    对患者的评估要深入。手术者不能只考虑到手术的必要性而忽略了患者既有疾病产生并发症甚至死亡的可能性。在内科医师会诊的过程当中,内科专科医师对患者疾病症状的评估和治疗需要对手术者及麻醉者详细告知,并进行讨论。麻醉者对患者的评估不能完全依赖会诊结果。麻醉者需要亲自检查患者,仔细了解检查报告。对影像和超声的报告结果,麻醉者有必要时,应该自己阅读图像,进一步了解病灶真相和症状的关系。
    总之,手术前对患者的评估需要完善。这些步骤,是为了尽量了解患者病情,掌握围手术期间可能发生的问题。有信心、有准备的让患者安全度过手术,提高手术成功率和保障医疗质量的更好结果。

更多我院平台二维码
微信服务号
微信订阅号
互联网医院