对病历封存的思考

儿科/彭珉娟

病历，记录着病人疾病的发生、发展、变化、诊断、治疗和转归的全过程，也是医院医疗行为的详细记录，对医生病人都很重要。病人对于病历的要求往往猝不及防，在儿科就曾发生过病历封存这样一件事。

一名计划出院的新生儿，在出院时，家属突然提出封存病历。由于该患儿是因为宫内窘迫剖宫娩出，儿科医生及时将这个高危新生儿转入NICU监护。孩子母亲的去世，医护人员更是视这个孩子为珍贵儿，住院期间对孩子精心呵护，无微不至地照顾。出院前，医护人员给孩子进行了全面评估，包括头颅MRI、听力测试、20项神经行为评分等；进行了脱离婴儿培养箱、转换配方奶喂养等适应性训练，耐心指导家长喂养和护理孩子方法。孩子家人对孩子的住院过程和治疗结果非常满意，孩子父亲还说：有机会一定要给儿科送锦旗表示感谢。

然而，却没有想到，在出院交接孩子时，其家属突然要求封存病历！倾尽全力的医疗服务却未被尊重的强烈不信任感涌上医务人员心头，但是我们还是在很短时间内就完成了病历封存和移交。

这样的事情我们遇到过不止一次，无过错病历被封存让我们感到委屈，最真实的病历质量管理检验却让我们感到自信，对病历的思考油然而生。

病历，究竟有多重要？对病人而言，病历记录着病人疾病的发生、发展、变化、诊断、治疗和转归的全过程，是病人的健康档案，涉及病人的健康状况、民事权利、个人隐私。对医务人员来说，病历是医疗行为的详细记录，反映医疗工作的实际情况，通过记录可判断医务人员的业务水平、医疗行为能力，是医务人员正确诊断和决定治疗方案不可缺少的重要依据。

现代医学的特点是群体参与性，没有及时准确的记录、详实的临床检查结果及处理方法，其他医护人员很难参与诊治。在法律证据方面，病历的基本属性决定了它在发生医疗争议时所起到的证据作用，是解决医疗争议、法律责任不可缺少的依据；是为处理意外伤害事件，鉴定伤者受伤程度及身体恢复情况不可缺少的证据；是公民出生、死亡的记录，决定公民的民事权利；对有些病人，病历是判断其行为能力的重要依据；是司法鉴定、劳动力鉴定不可缺少的依据。病历在医学教学、科研方面、医院管理方面、在医疗保险方面的价值仍然不容小觑。

病历质量是病历价值发挥的前提，是考核临床医师实际工作能力的客观标准之一。病历质量能充分体现临床医师的工作态度、责任心、专业水平、临床经验、书面表达能力、文字修养、法律意识以及对病历书写相关规章制度的执行力度。《中华人民共和国侵权责任法》的出台，对病历提出了更高要求，病历书写质量显得越发的重要。因为，医疗争议或纠纷要通过鉴定确认医方的过错及程度，而鉴定需要的最主要材料则来自病历。所以，病人有了复印病历、封存病历的要求。

提高病历质量，不只是单纯为了减少医疗纠纷，更是出于对生命的负责，对健康的负责，对医务人员自己负责。如果我们都认识到病历质量的重要性，把质量管理渗透到整个医疗过程、每个服务环节中，严格按照医疗原则和规范去执行，用心去书写，病历质量自然会好，就能够从容面对任何时候、任何状态下的病历封存。

作为医务人员，要确保病历质量、要履行好以下责任：1.住院医师应该严格按照《病历书写规范》要求及时、规范完成病历；在诊疗过程中，要做到随做随记，这既是对患者负责，也是对自身负责。2.上级医师虽然不书写病历，但是要负责病历质量管理，应该严格要求下级医生，认真修改病历，及时审签下级医师书写的电子病历，及时满页打印，及时督促在纸质病历上签名。3.科室主任作为科室医疗质量管理的第一责任人，病历质量管理也是科主任的一项重要工作。科主任的言行具有表率作用，提高病历书写质量与科主任对病历的重视程度、管理方法密切相关。科主任应该严格强调医疗组长对运行病历的管理职能，要经常抽查运行病历，加大对医疗组长的考核，督促医疗组长及时发现病历中存在的问题并立即整改；科主任还应该对每份出院病历进行质量控制，发现可能涉及医疗纠纷的病历，在全科进行原因分析，使医护人员提高风险意识，从中获得启示。4.相关职能部门应该重视临床科室的工作需求和提出的问题，及时有针对性地深入临床，切实为临床排忧解难，而不仅仅是发放相关文件或转发上级文件。

提高病历书质量是持续改进的过程。在现有医疗模式下，重视病历环节质量和终末质量控制，重视病历书写的时效性，切实提高病历内涵质量，加强个体管理，落实管理责任，对于持续提高医疗质量和服务水平，减少医疗纠纷具有重要作用。