门诊特殊疾病相关业务
2023-10-23 10:35系统
（一）门诊特殊疾病含义
门诊特殊疾病指患有门特病种目录中疾病，治疗可以在门诊进行的患者。在病情稳定的情况下，需要长期治疗，且医疗费用较高的疾病。
能在我院办理门诊特殊疾病认定人群：
1、成都市医保参保人员（包含城镇职工医保、城乡居民医保）
2、省本级医保参保人员（工作单位属于四川省省级机关、事业单位的在职职工和退休人员，或者属于中央在蓉机关事业单位的在职职工和退休人员）
（二）门特病种分类
1、成都市门特病种种类
第一类（9种） | 阿尔茨海默病 | 第二类（14种） | 高血压病 |
焦虑症 | 糖尿病（1型、2型糖尿病其他类型糖尿病） | ||
躁狂症 | 风湿性心脏病、高血压性心脏病 | ||
强迫症 | 冠心病、肝硬化、帕金森氏病 | ||
脑血管所致精神障碍 | 肺心病、硬皮病、地中海贫血 | ||
癫痫所致精神障碍 | 脑血管意外后遗症 | ||
精神分裂症 | 类风湿性关节炎 | ||
抑郁症 | 重症肌无力 | ||
双相情感障碍 | 干燥综合征 | ||
第三类（6种） | |||
慢性活动性肝炎 | |||
结核病 | |||
甲状腺功能亢进 | |||
甲状腺功能减退 | |||
| 青光眼 | |||
慢性阻塞性肺疾病 | |||
第四类（13种） | |
恶性肿瘤 | 肾病综合征 |
器官移植术后抗排斥治疗 | 慢性肾脏病门诊血透 |
血友病 | 肝豆状核变性 |
骨髓增生异常综合征或 骨髓增殖性肿瘤 | 普拉德—威利综合征 |
再生障碍性贫血 | 原发性生长激素缺乏症 |
慢性肾脏病、系统性红斑狼疮 | 颅咽管瘤 （2023.8.1起新增门特病种） |
2023.8.1起新增门特病种：颅咽管瘤。
认定标准文件：
成医中心办〔2023〕110号 《关于将颅咽管瘤纳入门诊特殊疾病恶性肿瘤保障范围的通知》（见附件3）
2、四川省省本级门特病种分类
第一类（28种） | ||
高血压 | 脑血管意外后遗症 | 骨髓增生异常综合征 |
糖尿病 | 帕金森氏病 | 血友病 |
青光眼 | 硬皮病 | 肾病综合征 |
冠心病 | 地中海贫血 | 强直性脊柱炎 |
风湿性心脏病 | 干燥综合征 | 结核病 |
高血压性心脏病 | 类风湿关节炎 | 耐多药肺结核 |
慢性肺源性心脏病 | 甲乙丙丁戊型肝炎 | 重度骨质疏松 |
肝硬化 | 甲状腺功能亢进症 | 慢性肾功能衰竭 (肾功能衰竭期)药物治疗 |
慢性阻塞性肺疾病 | 甲状腺功能减退症 | / |
精神病(稳定期) | 再生障碍性贫血 | / |
第二类（11种） | 恶性肿瘤门诊治疗 |
慢性白血病 | |
慢性肾功能衰竭透析治疗 | |
肝移植手术抗排异治疗 | |
肾移植手术抗排异治疗 | |
肺移植手术抗排异治疗 | |
系统性红斑狼疮 | |
重症肌无力 | |
肝豆状核变性 | |
普拉德-威利综合征 | |
原发性生长激素缺乏症 |
（三）门特报销比例
1.成都市门特起付线
成都市门特：①起付标准以一个自然年度进行累计（第一、四类不计起付标准，第二、三类一年记一次起付标准）。
本院为三级综合性公立医院，门特起付标准：城镇职工800元（城职参保患者年满100周岁及以上的不计起付标准），城乡居民500元。
未超过起付标准的费用都需要患者自付，超出起付标准后的费用方可按比例进行报销。
2.成都市城镇职工报销比例
(1)基本医疗保险
年龄（岁） | 进入医保报销范围金额报销比例（%） |
＜50 | 85 |
50~59 | 87 |
60~69 | 89 |
70~79 | 91 |
80~89 | 93 |
90~99 | 95 |
(2)补充保险：按77%的比例报销
3.成都市城乡居民报销比例
(1)基本医疗保险：（费用总额－全自费-个人自付-起付标准）×报销比例。三级医院报销比例为：高档68%，低档53%，学生儿童档（含大学生）60%。补充保险：按77%的比例报销
(2)城乡居民大病保险：
起付线：上一年度本市城乡居民人均可文配收入的50%。贫困人口的起付标准再降低50%。
费用无封顶线
单次或多次个人负担的合规医疗费用累计超过起付标准的金额:
0-5000元部分报销比例为60%;
5000以上-20000元部分报销比例为85%;
20000以上-50000元部分报销比例为90%;
50000 元以上部分报销比例为96%。
贫困人口50000元以下的各分段报销比例在此基础上增加5个百分点。
(3)大病医疗互助补充保险：
起付线与基本医疗保险一致。
费用封顶线:40万元。
基本医疗保险政策范图内的医疗费用，报销后的剩余部分，实行级距式分段按比例报销：
0-10000 元剩余部分报销比例为 77%;
10000以上-30000元剩余部分报销比例为 80%;
30000以上-50000元剩余部分报销比例为 85%;
50000 元以上剩余部分报销比例为90%。
报销顺序：先基本医疗保险，再城乡居民大病保险，后大病医疗互助补充保险，各险种报销金额之和不得超过实际发生的费用总和。
4.省门特起付标准及报销比例
答：一个自然年计一次起付标准，一类疾病起付标准300元，二类疾病起付标准500元，若患者同时认定了一类、二类病种，则分别计一次起付标准，合计800元。基本医疗保险保险报销报销与成都市城镇职工比例，其余报销情况以实际结算为准。
（四）门特病种认定标准
成都市医疗保障事务中心关于印发《成都市基本医疗保险门诊特殊疾病认定标准和支付范围》的通知（成医中心办〔2021〕180号）（见附件1）
四川省医疗保障事务中心关于印发《省本级基本医疗保险门诊特殊疾病认定标准》的通知（川医保中心办〔2022〕18号）（见附件2）
符合文件标准方可办理认定
（五）门诊特殊疾病办理流程
1.门诊特殊疾病认定办理流程
2.开药结算流程
(1)在我院定点治疗的成都市门特患者开药结算流程
(2)省门特以及异地门特开药结算流程
（六）门诊特殊疾病常见问题解答
问题1：成都市以外的医保参保人员能在本院办理门特吗？
答：目前暂不能为成都市以外的（省内异地，省异地）参保人员办理门特认定业务。在参保地医保做好认定备案后。可选择市本院院为定点治疗机构。具体办理要求、办理流程、报销比例请咨询参保地医保局。
问题2：一个患者能够办理几种门诊特殊疾病？
答：门特办理病种种类、数量不受限制，符合准入标准即可办理。
问题3：患者想办门特，该找哪位医生？
答：相应病种应挂相应专科医师门诊号。
举例:高血压、冠心病等心血管类病种挂心血管内科、慢性阻塞性肺病挂呼吸科。
部分病种对医生职称有要求或者限指定医生：
（1）慢性肾脏病、血液透析限肾内科副主任及以上职称医师。
（2）帕金森、脑血管意外后遗症限神经内科副主任及以上职称医师，认定成都市门特阿尔茨海默症限神经内科医师名单：刘艳、辜蕊、赵晓玲、沈富伟、周弋人。
（3）认定重度骨质疏松医师名单：
骨科：梁益建、余彬、秦辉、汪飞、彭银虓、胡正军、黄华强、赵登、钟锐
问题4：门特办理成功以后是否存在有效期？
答：省门特认定的门特病种终生有效。
成都市门特病种认定有效期为6个月，费用结算后有效期自动顺延6个月，超过6个月不在门特相应病种上产生费用，门特病种将会失效，需要重新办理认定才能继续享受门特待遇。长期使用，则长期有效。
需要注意的是，恶性肿瘤门诊治疗病人，若恶性肿瘤门特病种失效，且病理报告报告时间已超过5年，在没有复发的情况下，不能重新办理认定。
问题5：门特结算采取什么方式？
答：携社保卡或电子医保凭证结算，实现“笔笔清”，当次就诊立即结算。患者需要支付除医保报销外，个人自付部分。血透患者，3个月为一个周期，周期内实行门特记账，到期后结算报销。
问题6：如果患者有多种门特病种，是否可以选择多家医院为定点治疗机构？
答：一个自然年度内参保人员应当选择一家治疗机构就医。参保人员患精神类或传染类合并其他类门特病种的，可以同时选择一家专科性医疗机构和一家综合性医疗机构作为治疗机构，但同一病种不能在两家医疗机构同时治疗。
问题7：如果患者要变更定点治疗机构应该如何办理？
答：定点在本院的成都市门特患者，要求变更定点治疗机构，原则上要求我院医生处方开具的药量已全部使用完后方可变更（一个自然年内3次变更机会）。变更时请携带社保卡至门诊三区“门诊特殊疾病审核窗口”办理转出业务。转出后当年报销起付线将重新计算。
省门特在自然年内需变更治疗机构，（原则上一个自然年度只能变更一次）有三种方式：①单位办理。参保患者填写《省本级门诊特殊疾病结算医疗机构变更申请表》，向单位提交变更申请（单位经办人员再统一办理）。②省医保服务大厅窗口办理。参保患者持身份证、社会保障卡至省医保服务大厅办理，委托办理需提供委托人身份证。地址：成都市锦江区永兴巷15号，咨询电话：028-86523368/86523353。③参保患者自行通过“四川医保”APP办理。
问题8：成都市门特患者想从其他定点治疗机构变更到本院应该如何办理？
答：原则上要求原定点机构处方开具的药量已全部使用完后方可变更（一个自然年内3次变更机会）。
原定点治疗机构系统转出、出具最后一次开药结算表。患者在本院挂相应专科医师门诊号，制订治疗方案，携上述资料以及患者本人社保卡、身份证原件以及（正反两面复印件）各一份，至门诊三区门特审核窗口办理。
省门特由外院变更到本院，（原则上一个自然年度只能变更一次）有三种方式：①单位办理。参保患者填写《省本级门诊特殊疾病结算医疗机构变更申请表》，向单位提交变更申请（单位经办人员再统一办理）。②省医保服务大厅窗口办理。参保患者持身份证、社会保障卡至省医保服务大厅办理，委托办理需提供委托人身份证。地址：成都市锦江区永兴巷15号，咨询电话：028-86523368/86523353。③参保患者自行通过“四川医保”APP办理。
问题9：办理了门特，哪些项目可以报销？
答：与已办理门特病种治疗相关的，且符合医保目录和限定支付范围的药品、检查和治疗费用。
问题10：哪里打印门特支付结算单？
答：成都市门特：门诊三区门特窗口打印。四川省门特：门诊一区一号窗口打印。
问题11：办理了门特，住院报销比例会提高吗？
答：门诊特殊疾病与住院参与医疗保险报销是不同的医保业务，二者互不影响。
问题12：办理血液透析病种认定需要患者本人到场吗？
答：血液透析需实名制认定，办理前患者本人要到门诊三区门诊特殊疾病审核窗口，进行头像采集。头像采集完成后，后续办理流程可由家属代办。
注：办理其他病种认定业务，在资料、身份证、社保卡都齐全的情况下，可由家属代办。
附件1 关于印发《成都市基本医疗保险门诊特殊疾病认定标准和支付范围》的通知
附件2 四川省医疗保障事务中心(四川省医疗保障基金监管事务中心)关于印发《省本级基本医疗保险门诊特殊疾病认定标准》的通知
附件3 成都市医疗保障事务中心关于将颅咽管瘤纳入门诊特殊疾病恶性肿瘤保障范围的通知
